DEPUIS LE RAPPORT DE LA COUR DES COMPTES, LES INFIRMIERS LIBÉRAUX SONT DANS LE COLLIMATEUR DE LA CPAM. LE SERVICE ANTIFRAUDE DE L’ASSURANCE MALADIE, PRÉVOIT À LA RENTRÉE UNE CAMPAGNE DE CONTRÔLES DESTINÉE AUX INFIRMIERS ET MASSEURS-KINÉSITHÉRAPEUTES LIBÉRAUX.

CONTRÔLES CPAM DES INFIRMIERS LIBÉRAUX

La  CPAM réalise régulièrement des contrôles sur les professionnels de santé, selon des algorithmes mystérieux, qui allient délation des patients, des collègues, mais aussi selon le le Chiffre d’affaire, le nombre d’AIS ou d’AMI ou de majorations de nuit et d’indemnité kilométriques par rapport à la moyenne régionale ou nationale. Le contrôle peut également être aléatoire….pour une fois que vous gagnez au tirage au sort! 

Le contrôle s’effectue sur 3 ans, et en cas de fraude avérée peut s’étaler sur 5 ans. Les moyens de contrôles sont variés et vont de la simple vérification de concordance de vos ordonnances et de vos facturations, en passant par la planque des inspecteurs de la CPAM qui vous filent et chronomètrent vos temps de soins, sans oublier l’appel à un ami à tous vos patients et l’interrogatoire en règle, le votre et celui de vos patients qui minimisent votre temps de présence de peur de perdre leurs droits. Et on parle ou pas des patients souffrants de de troubles mnésiques???

Que ce soit par erreur ou interprétation erronée, rien ne permet de rectifier le tir, puisque les caisses contrôlent sans aucun avertissement. Pour être "dans les clous" et vous sentir serein vis à vis de vos facturations nous vous conseillons de suivre les formations NGAP et NGAP expert proposées par Enzym.

LES INDUS ET PÉNALITÉS RÉCLAMÉS

Une fois la fraude avérée, l’indu est calculé sur 3 à 5 ans. Une simple multiplication fait l’affaire: par ex “2AIS3Xnombre de jours travaillésX3” ça fait vite une somme… Dans tous les cas, l’indu est à payer, ce qui est plus aléatoire ce sont les pénalités.

La commission des pénalités représentée par le directeur de la CPAM, le directeur de la MSA, un représentant des usagers (patients), les représentants de chaque syndicat d’infirmiers libéraux, détermine après débat et vote à l’unanimité si des pénalités doivent être payées ou non en fonction de volonté manifeste de fraude, de mauvaise foi, ou de non présentation à la convocation.

En bref, Les fraudes détectées sont punies de remboursement des indus, à cela peut s’ajouter des pénalités allant jusqu’à 200% de la somme.

COMMENT PROCÈDE LA CPAM POUR ENCLENCHER UN CONTRÔLE

• Souvent, il n’y a pas d’avertissement, La CPAM vous prévient par lettre recommandée de la bonne nouvelle du contrôle de votre activité.
• Depuis peu, la CPAM envoi des courriers aux infirmiers libéraux pour proposer une rencontre « afin d’échanger sur leur pratique quotidienne, leur organisation, et le contenu de leur facturation pour l’année 2016 » de façon à comprendre l’évolution des soins infirmiers dans votre secteur. Malgré le ton plutôt conciliant de « l’invitation », c’est en réalité une convocation afin de décortiquer vos pratiques et récupérer quelques € qui vont être multipliés sur 3 à 5 ans. Et ça va vite, très vite lorsqu’il s’agit de soins quotidiens sur plusieurs années, on arrive rapidement à des milliers d’Euros d’indus. Afin d’aller serein à cet entretien, vous pouvez vous rapprocher des syndicats d’infirmiers libéraux (ONSIL, FNI, Convergence infirmiere, SNIIL) Quel que soit le syndicat que vous choisissez, celui-ci est amené à vous représenter et à vous défendre, ainsi que votre métier, auprès de l’Etat.

UNE IDEL EST ALLÉE À CET ENTRETIEN, ELLE NOUS RACONTE:

“Arrive à la Cpam, attente un quart d’heure dans la salle d’attente puis la porte s’ouvre d’abord la secrétaire qui vous appel et vous fait attendre dans une autre salle d’attente puis ouverture des portes du bureau Mr le médecin chef et la responsable de la cellule des fraudes se présente puis un long discours sur le fait que la sécu doit économiser et que malgré 100 installations supplémentaires accepter en 2016 nos chiffres d’affaires augmentent, donc on vous demande pourquoi …. Ben parce que les patients m’appellent pour des soins et que j’ai beaucoup de chroniques …. Le médecin a bon c’est quoi des chroniques …. Des patients au long cours type diabétique cancer …et que je me suis séparée de mes associés et j’ai récupéré 80 pour cent de la clientèle donc je travaille depuis beaucoup …. Donc vos autres collègues n’avaient plus que 20 pour cent …. Ben oui …. Donc ils ont coulé m a t il dit …. Je n’en sais rien c’est leur problème plus le mien … réponse du médecin on va vérifier si vous dites vrai …. Pas de souci comme vous voulez …. À la question pourquoi votre pourcentage de patients supérieur à 75 ans et plus bas que le département …. Ma réponse ben ou les habitants plus âgés chez nous sont en maison de retraite ou sont morts ou ne m’appellent pas comment voulez-vous que je sache
Pourquoi votre nombre de patient est-il plus bas que la moyenne …. Je n’en sais rien les patients vont au labo ou directement au cabinet des idel installés avec les médecins dans mon village on n à plus de médecin depuis 2 ans vous le savez bien donc forcément on a moins de nouveaux patients pour les prises de sang donc moins de nombre de patients.
Pourquoi vous avez plus de patients avec mutuelle que d’exonéré …. Impossible docteur car j’ai beaucoup de chroniques je vous le redis donc beaucoup de 100 pour cent, réponse du médecin nos chiffres sont sûrs …. ben non docteur regardez vos documents sur mon relever que vous m’envoyez j’ai effectué 22654 actes tout confondu dont 22654 ami et 650 ais expliquez-moi comment 22654+650 égale 22654 je suis idel pas mathématicien mais vous voyez bien que même vos chiffres sont erronés , à ce moment la bonne femme de la cellule de fraude se lève va dans le bureau à côté et reviens en me disant on a ressorti un autre document qui montre la même chose mais bon on va chercher … bref savait pas comment se justifier
Prenez-vous les cartes vitales de vos patients chez vous .. . Non docteur j’ai un tla c’est pour l’utiliser chez mes patients pas faire beau sur mon bureau chez moi.
Je fini tant que j’ai encore tout dans ma tête c’est clair Helene Duflos on devrait enregistrer ce serait plus simple …
Que coter vous en ami 4 …. Pst escarre avec apparition du tendon ou de l’os, pst d ulcère ou de Brulure de plus de 60 cm2 …. Oui ben vous savez ce que ça fait 60 cm2 … et là le docteur et sa copine jouent avec leur main et me font de joli carré de 30 sur 30cm …. Je le regarde amusé et lui répond heu non c’est plus petit c’est la taille d’une carte d’identité … certainement pas madame … ben si docteur tenez voilà ma carte mesurer la, il ça chercher un double décimètre dans le bureau de sa secrétaire et mesure …. L’air bête de devoir avouer que j’avais raison et je lui réponds au moins je vous aurai appris quelque chose aujourd’hui … il me répond oui une de vos collègues me l’avait déjà dit mais j’avais oublié …. Bref on est surveillé par des bureaucrates qui ne savent même pas ce qu’ils sont censés contrôler …
Enfin bref pourquoi vous avez plus d’ami 4 que d’ami 2 …. Parce que je vous l’ai dit j’ai beaucoup de chroniques donc de diabétiques avec psts du pied diabétique amputé, d’ulcères et d escarres chez mes patients en palliatif, je lui sors mon portable et montre une escarre au dos et lui demande si c’est 4 ou 2, il regarde la photo avec l’air un peu écœuré et me dit qui me dit que c’est bien votre patient et pas une photo du net …. Je lui montre le fichier patient …. Pas de réponse
Et puis vous savez que selon vos dernière directives les hôpitaux prescrivent plus de pst post op les patients les font eux mêmes et nous appel à j12 ou j15 pour enlever les fils et là on trouve des pansements dégueulasses qu’on renvoie à l hop pour infection et on se retrouve avec des psts de méchage et donc ami4 ….la femme des fraudes me regarde et me dit j’ai été opéré il y a peu on m’a donné des psts à ma sortie j’ai fait mes pansements seule et j’ai pas eu d’infection ….. j’aurais dû lui dire bravo madame vous détournez l’argent de l’hop pour vos pansements pourquoi n’êtes-vous pas allez les chercher à la pharmacie avec votre carte vitale comme tout le monde mais j’y ai pas penser sur le coup par contre je lui ai répondu ben oui madame vous vous êtes propre et instruite mais au domicile de nos patients ce n est pas toujours le cas tout le monde ne se lave pas et change de pst tous les jours souvent le pst n’a jamais été refait
Je suis allée à ce rendez-vous avec ma collaboratrice qui travaille une semaine et moi 3 semaines , elle regarde le médecin et lui dit mais si les chiffres de Samantha vous embêtent les miens aussi puisque je facture les mêmes choses et pourtant vous m’avez pas convoqué …. C’est parce que votre chiffre d’affaire est dans la normale …. Ben oui je travaille 1semaine par mois soit 3 fois moins qu’elle mais donc moi aussi j’ai les mêmes pourcentage puisqu’ on travaille et facture les mêmes patients …on attend toujours la réponse …
Pourquoi vous travaillez 1 semaine vous faites quoi les 3 autres semaines …. Docteur si Samantha a un gros chiffre c’est parce qu’elle s’est séparée de ses collègues à récupérer une grosse partie des patients et que lorsque ont c est mis à deux elle était à bout de souffle seule mais même si cela ne vous regarde pas elle bosse 3 semaines car mon mari a, à ce moment-là déclenché une leucémie et donc il a besoin de moi et donc je bosse moins …. Oui ben pas une leucémie aiguë …. Ben si docteur une leucémie aiguë …. Grand silence dans la pièce …
Bref vous êtes un cabinet atypique en conclusion on va vérifier …
Avez-vous des patients en ssiad ou had …. Oui docteur et vous facturez à qui … ben au ssiad évidement
Vous commencez à quelle heure le matin …. Ce matin j’étais à 6 h chez le premier patient
Vous finissez à quelle heure la tournée du matin …. Hier j’ai fini à 16 h mais aujourd’hui pour venir vous voir on a travaillé exceptionnellement à deux
Et le soir …. je suis sensée reprendre à 16 h30 45 mais vue l’heure et une heure de route je commencerai plus tard donc en temps normal je finis entre 21 et 22 h mais là je pense que ce sera minuit j’expliquerai à mes patients la raisons de mon retard
Votre cabinet est vraiment atypique ( il m’énerve à me dire ça tout le temps …)
La dame des fraudes sort un papier et le donne au médecin qui me regarde content de lui ( genre je la tiens enfin …) vous aviez reçu un indus pour un membre de votre famille …. oui docteur d’ailleurs je devais le contester mais le jour où je l’ai reçu le mari de ma collègue était vraiment pas bien j’ai rangé l’indu dans mon agenda et les jours passant je m’en suis rappelé en voyant que vous aviez prélevé directement cette somme mais cette indu était injustifié car vous me demandiez de rembourser des déplacements pour les soins de mon fils que j’ai effectué et facturé non pas pour avoir plus d’argent mais parce que pour les experts lors d’accident on doit prouver qu’il y avait des soins et donc donne la facturation sécu et que mon fils polytraumatisé n’était pas chez moi mais chez mon aîné car ma maison n’était pas adaptée à son handicap donc je me déplaçais bien chez mes fils et non chez moi …. Vous auriez dû me le dire …. Vous inquiétez pas docteur c est pas grave la vie du mari de ma collègue et plus important que votre indu …. Et il y avait beaucoup …. 250 euro il m à pas dit qu’il me les rendrait……
Avez-vous des problèmes pour avoir les ordonnances des médecins …. Non docteur …. Ah ben vous êtes bien la première idel à me dire que vous n’avez pas de problème et là il souligne ma phrase en rouge …. Je ne vois pas pourquoi j’aurai des problèmes pour avoir mes ordos ou le patient appel parce qu’il a un ordo de soin ou pour les chroniques je demande au patient de demander à la prochaine consultation une ordo ou pour certain pst je donne rdv avec le médecin chez le patient pour faire le point ensemble
Si vous avez une ordonnance pour les bas de contention vous facturez quoi …. Je réponds au patient de se débrouiller soin hors nomenclature je ne suis pas une bonne sœur qui fait des actes gratuits …. la dame de la répression des fraudes me répond ben c est pas sympa vous avez que leur dire de vous payer …. bien sûr madame , vous savez que dans mon village beaucoup de gens vivent avec moins de 300 euro de retraite car femme de cultivateur veuve d’artisan ils n’ont pas le droit au minimum vieillesse de la sécu .je leur facture combien la moitié de leur retraite par mois non je leur dit de demander à leur voisin auxiliaire de vie ou d’attendre bientôt sans bas ils auront des ulcères et là je leur mettrai en faisant un pansement facturer ami 4 car comme on a pas beaucoup de média et qu’ ils sont surbooker ils passeront dans quelques jours et que la plaie sera plus grande que ma carte d’identité
Que pensez-vous des pst tous les 3 ou 4 jours ….ce n’est pas à moi de juger c’est au médecin mois je travaille sur prescription mais par contre j’aime bien les 3 ou 4 jours ça macère bien sa s infecte bien et du coup on se retrouve avec des gros pansements tous les jours voir 2 fois par jours après pour infection
Fin de l’entretien 2 heures dans le bureau le médecin se lève me tend la main et me dit vous êtes vraiment atypique c’est la première fois que je ne peux pas formuler d’observation mais vous inquiétez pas on va vous surveiller pendant un an et épluchez votre année 2016 en entier
Bien écoutez docteur pas de soucis au fait je tiens à vous tranquilliser voici mon chiffre de tous les mois depuis janvier vous voyez mon chiffre est en baisse car mes patients en palliatif avec des perfs ami15 que vous nous accordez ont fait augmenter mon chiffre l’année dernière
Et ses patients sont dcd fin d’année …. Il regarde mes feuilles et souris puis me regarde et me dit au fait vous facturer des tarifs nuit … oui docteur pour les perfusions nocturne sur prescription et bien vous ne pouvez plus me répond t-il et il me sort un texte de jurisprudence ou une cour de justice à juger qu’une perf peut être branché à 19h55 et retire à 8 h donc pas de tarif nuit … je réponds à ben alors sans en informer les idels vous avez trouvé mes indus …. il me dit oui je sais une de vos collègue venu avec une représentante de l’ordre devait m’envoyer une preuve de l’inverse j attend toujours
Au revoir mesdames, vous inquiétez pas votre cabinet et vraiment atypique je n’ai rien à vous reprochez aujourd’hui mais on va épluchez votre dossier
Au revoir docteur pas de soucie
Madame la spécialiste des fraudes nous raccompagne nous serre la main et nous dit estimez-vous heureuses d’autre collègues ne sont pas conviés à notre réunion mais reçoivent une lettre recommander avec des indus directement vous vous recevrez nos comptes rendu de cette réunion dans quelques temps et on vous surveille pendant un an mais attendez-vous à se qu’ on appel vos patient et médecin et qu’on calcul votre temps de travail avec vos cotations
Je me suis retourne vers le médecin en lui disant à votre avis je viens d’avoir un appel pour une prise en charge d’un palliatif il a plus de 75 ans il est exonérer sa rendre dans mes critères de pourcentage mais le problème c’est que dit soin palliatif veut dire pst et perf donc augmentation de mon chiffre d’affaire donc je fais quoi j’accepte ou le laisse mourir contre sa volonté à l hop …., j attend sa réponse mais je pense que mon dossier va être étudié à fond

Quoiqu’il en soit, à réception d’un tel courrier, vous êtes éligible au contrôle CPAM, alors ne jetez pas la lettre, allez-y accompagné et défendez-vous ….

Il est toujours plus crédible de justifier vos soins grâce au dossier de soins et photos de plaies. Une formation NGAP faite récemment pèse également dans la balance.

La charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé affiche les règles suivies par l’Assurance Maladie dans le déroulement des contrôles qu’elle engage sur l’activité de professionnels de santé lorsqu’elle suspecte des comportements fautifs ou abusifs